0977-23-3121
文字サイズ:標準大特大

健康診断予約・お問い合わせ

メールでのお問い合わせを受け付けています。
内容をご確認のうえ、メールにてご返信いたします。
なお、確認にお時間をいただく場合がございますので、お急ぎの方はお電話にてご連絡いただきますようお願いいたします。
FAX：0977-26-4083
【受付時間】9:00～17:00（平日のみ）
※土日祝にいただいたお問い合わせは、翌平日の対応となります。
お名前※必須
※例：山田 太郎
フリガナ※必須
(全角カタカナ)
※例：ヤマダ タロウ
性別
健康診断をご予約・ご相談の方は必ず選択してください
メールアドレス※必須


注) 半角英数字のみ
日中連絡可能な
電話番号※必須
※例：012-345-6789
連絡可能な時間帯(開始)※必須
連絡可能な時間帯(終了)※必須
生年月日
年 
月 
日 
健康診断をご予約・ご相談の方は必ず選択してください
住所
〒 

健康診断をご予約・ご相談の方は必ずご記入ください

下記の時間帯及び曜日につきましては、健康診断を行っていません。
・平日午後 ・木曜日 ・土曜 ・日曜 ・祝日
※予約日は本日より３診療日以降の日でご入力下さい。
第一希望日※必須

お問い合わせのみの方は本日の日付を選択してください
第二希望日
第三希望日
コース名※必須
お問い合わせ記入欄※必須
画像添付

健診の案内がお手元にある場合は写真を添付してください。
添付いただいた案内に沿ってご案内が可能です。
メール送信では予約の確定にはなりません。後日、健診室より予約日のご連絡を致します。
以下の「個人情報保護方針」に同意の上、確認画面へお進みください。