Ⅰ．基本方針
人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療・ケアチームが、最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とした医療・ケアを提供する。
II.「人生の最終段階」の定義
①がんの末期のように、予後が数日から長くとも数カ月と予測が出来る場合
②慢性疾患の急性増悪を繰り返すなど、予後が短い可能性が高いと予測される場合
③脳血管疾患の後遺症や老衰など、予後が数カ月から数年と予測される場合なお、どのような状態が人生の最終段階であるかは患者の状態を踏まえて、多専門職種から構成される医療・ケアチームによって判断します。
III.人生の最終段階における医療・ケアの在り方
①ご本人による意思決定を基本とし、ご家族等も関与しながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協力し、人生の最終段階における医療・ケアの方針を決定する。
② 時間の経過、心身の状態、医学的評価の変更、取り巻く環境の変化などにより、ご本人の意思は変化することがある。医療・ケアチームは、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるよう支援する。
③ 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる方も含めて本人との話し合いを行う。
④ 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基本に慎重に判断する。
⑤ 医療・ケアチームは、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を緩和するよう努め、患者本人・家族等に対して、精神的・社会的な援助も含めて総合的な医療・ケアを行う。
⑥ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしません。
IV.人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
(1)本人の意思の確認ができる場合
① 患者本人の状態に応じた専門的な医学的検討を行った上、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。方針の決定は、本人の意思決定を基本とし、家族も
関与しながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協力し、方針を決定する。
② 時間の経過、心身の状態、医学的評価の変更、取り巻く環境の変化などにより、患者本人の意思は変化することがある。そのため、医療・ケアチームは、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるよう支援する。
➂ 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性もあるため、家族等の信頼できる方も含めた、本人との話し合いを繰り返し行えるよう努める。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録に記載する。
(2)ご本人の意思の確認ができない場合
ご本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームとともに慎重な判断を行う。
① 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定する。
② 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについてご家族等と医療・ケアチームにより十分に話し合い、決定する。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価、とりまく環境の変化の変更等に応じて、この話し合いを繰り返し行う。家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、患者本人にとっての最善の方針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定する。
➂ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録に記載する。
(3) 上記(1)及び(2)において、方針決定の際に複数の専門家からなる話し合いの場の設置を必要とする場合
方針の決定に際し、家族間での意見がまとまらない場合や、医療・ケアの方針が決定できない場合には、患者本人または家族等の同意を得て、外部の専門家（医療倫理の精通者や国が行う研修会の修了者など）を交え、方針等について検討する。
① 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
② 患者本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
➂ 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
V.参考資料
厚生労働省
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン(2018)
認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン(2018)
身寄りがない人の入院および医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン(2019)
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